Ngăn chặn trục lợi bảo hiểm y tế

Khám bệnh bằng Bảo hiểm Y tế. (Ảnh minh họa).

Chiêu trò trục lợi

Hiện nay dù chưa kết luận được số tiền bị trục lợi từ Quỹ BHYT là bao nhiêu tuy nhiên, chỉ tính 4 tháng đầu năm nay, qua hệ thống tự động, BHXH VN đã từ chối hơn 10% số hồ sơ đề nghị thanh toán BHYT, với tổng số tiền gần 3.000 tỷ đồng. Có nhiều lý do được đưa ra, trong đó có việc thanh toán trùng lặp, sai mức hưởng, hoặc chỉ định thuốc, vật tư và dịch vụ kỹ thuật ngoài phạm vi. Bên cạnh đó, BHXH cấp tỉnh cũng từ chối thanh toán trên 9,7 tỷ đồng. Trước thực trạng này, nhiều người đặt câu hỏi: vì sao trục lợi BHYT kéo dài nhiều năm mà vẫn chưa có giải pháp căn cơ giải quyết tình trạng này?.

Việc trục lợi BHYT tinh vi với nhiều phương thức, thủ đoạn. Không chỉ người bệnh mà cơ sở y tế còn nâng khống giá trang thiết bị vật tư máy móc, giá thuốc để rút ruột BHYT. Ông Dương Tuấn Đức- Giám đốc Trung tâm Giám định và Thanh toán đa tuyến khu vực phía Bắc (BHXH Việt Nam) cho biết, nguyên nhân của việc trục lợi BHYT xuất phát từ chính sách, phương pháp thanh toán đã lỗi thời; thanh toán theo phí dịch vụ, càng chỉ định nhiều thì càng thu được nhiều; máy móc khám chữa bệnh xã hội hóa được chỉ định dùng nhiều hơn thiết bị từ nguồn ngân sách để thu lợi.

Chính sách thông tuyến khám chữa bệnh BHYT khiến nhiều cơ sở tìm mọi cách thu hút bệnh nhân, kể cả những người không có nhu cầu chăm sóc sức khỏe thực sự bằng cách khuyến mại, tăng giờ, ngày nằm viện; kê khống công suất sử dụng giường bệnh tuyến cơ sở từ 200-300%, thu gom bệnh nhân nhằm mục địch thanh toán bảo hiểm. Ông Dương Tuấn Đức cũng khẳng định, việc lạm dụng Quỹ BHYT có sự phối hợp giữa các cơ sở y tế, người tham gia BHYT nhưng lại chưa có chế tài để xử phạt hành vi vi phạm này.

Về vấn đề này, Bộ trưởng Bộ Y tế Nguyễn Thị Kim Tiến cho rằng, một trong những lý do khiến Quỹ BHYT bị trục lợi do các bệnh viện chưa công khai minh bạch trong giám định y khoa, chưa đủ người giám sát tại các cơ sở y tế. Trong khi đó, công tác quản lý ở nhiều cơ sở, đơn vị y tế chưa chặt chẽ…Bên cạnh đó, Hệ thống giám định thông tin BHYT của BHXH Việt Nam- một trong những công cụ đắc lực để kiểm soát, phát hiện các trường hợp trục lợi BHYT- không cập nhật thông tin lên hệ thống.

Giải pháp nào?

Hiện nay, hầu hết các cơ sở y tế trong cả nước đã ứng dụng công nghệ thông tin và kết nối thành công vào Cổng thông tin giám định BHYT. Tuy nhiên, việc liên thông dữ liệu, chuẩn hoá các danh mục dùng chung trên hệ thống lại chưa hoàn thành dẫn đến những lổ hổng làm thâm hụt Quỹ BHYT. 

Bàn về giải pháp, ông Bùi Sỹ Lợi- Phó Chủ nhiệm Ủy ban Các vấn đề xã hội của Quốc hội cho rằng: việc đầu tiên cần làm để phòng chống trục lợi BHYT là khắc phục tình trạng chồng chéo, chưa thống nhất trong các quy của 2 ngành Y tế và BHXH.

Theo bà Phạm Khánh Phong Lan- Trưởng ban Quản lý ATTP TP Hồ Chí Minh, để hài hòa lợi ích khi bệnh viện và người dân luôn muốn chi nhiều nhưng cơ quan hiểm xã hội luôn muốn Quỹ có kết dư, cần tính đến việc tăng mức đóng bảo hiểm y tế. Còn theo ông Phan Văn Toàn- Phó Vụ trưởng Vụ BHYT (Bộ Y tế), việc BHXH Việt Nam vừa giữ quỹ vừa giám định chi trả hiện nay, chẳng khác nào “vừa đá bóng, vừa thổi còi”

“Tại nhiều nước phát triển, có một cơ quan độc lập thực hiện việc giám định chi trả BHYT, còn tại Việt Nam, ngành y tế luôn muốn bệnh nhân được hưởng quyền lợi cao nhất, muốn chi ở mức cao nhất để thuận lợi cho điều trị. BHXH giữ Quỹ, luôn muốn Quỹ kết dư”- ông Phan Văn Toàn nói. 

Rõ ràng, muốn quản lý tốt Quỹ BHYT không chỉ chống lạm dụng, “rút ruột” mà còn cần đổi mới mô hình quản lý để tránh tình trạng “vừa đá bóng, vừa thổi còi” trong sử dụng Quỹ. Việc thu chi cũng cần minh bạch, trong đó, lãi tiền gửi ngân hàng và tiền kết dư của Quỹ BHYT được quản lý thế nào, chi tiêu ra sao phải được làm rõ. Về phía người dân, ngoài việc tham gia BHYT liên tục, cũng cần nói không với các hành vi trục lợi vì Quỹ BHYT không chỉ là “bảo bối” cho mỗi người mà còn sẻ chia cho cộng đồng trong lúc ốm đau, hoạn nạn.    

Nguyễn Thanh