Quyền lợi khi đi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế đúng tuyến người lao động cần biết

Được bảo hiểm y tế chi trả chi phí khám chữa bệnh theo mức hưởng tối đa của thẻ bảo hiểm y tế

Quy định này được hiểu như sau, người có thẻ bảo hiểm y tế với mức hưởng bao nhiêu % sẽ được chi trả chi phí khám chữa bệnh theo mức tối đa trong phạm vi thanh toán của quỹ bảo hiểm y tế.

Cụ thể:

- 100% chi phí khám chữa bệnh đối với đối tượng sau:

+ Sỹ quan, quân nhân chuyên nghiệp, hạ sỹ quan, binh sỹ quân đội đang tại ngũ; sỹ quan, hạ sỹ quan nghiệp vụ và sỹ quan, hạ sỹ quan chuyên môn, kỹ thuật đang công tác trong lực lượng công an nhân dân, học viên công an nhân dân, hạ sỹ quan, chiến sỹ phục vụ có thời hạn trong công an nhân dân; người làm công tác cơ yếu hưởng lương như đối với quân nhân; học viên cơ yếu được hưởng chế độ, chính sách theo chế độ, chính sách đối với học viên ở các trường quân đội, công an;

+ Người có công với cách mạng, cựu chiến binh;

+ Trẻ em dưới 6 tuổi;

+ Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng

+ Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn; người đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo;

+ Thân nhân của người có công với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ; người có công nuôi dưỡng liệt sỹ;

- 100% chi phí khám chữa bệnh đối với trường hợp chi phí cho một lần khám chữa bệnh thấp hơn mức do Chính phủ quy định và khám chữa bệnh tại tuyến xã;

- 100% chi phí khám chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám chữa bệnh không đúng tuyến;

- 95% chi phí khám chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại Điểm a Khoản 2, Điểm k Khoản 3 và Điểm a Khoản 4 Điều 12 Luật Bảo hiểm y tế 2008;

+ Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng;

+ Thân nhân của người có công với cách mạng (trừ Thân nhân của người có công với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ; người có công nuôi dưỡng liệt sỹ).

+ Người thuộc hộ gia đình cận nghèo.

- 80% chi phí khám chữa bệnh đối với các đối tượng khác có thẻ bảo hiểm y tế.

Lưu ý: Từ năm 2021, khi thông tuyến tính BHYT thì chỉ phần chi phí điều trị nội trú được thanh toán như đúng tuyến chứ không phải tất cả chi phí khám chữa bệnh được thanh toán như đúng tuyến.

Được hưởng chế độ bảo hiểm y tế  5 năm liên tục

Theo quy định tại Khoản 15 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014, một trong những điều kiện để người có thẻ bảo hiểm y tế được hưởng chế độ bảo hiểm y tế 5 năm liên tục đó là "phải đi khám chữa bệnh đúng tuyến". Những người đi khám chữa bệnh trái tuyến sẽ không được hưởng chế độ này.

Cụ thể các trường hợp được xác định là đi khám chữa bệnh đúng tuyến như sau:

- Từ này đến hết 28 tháng 2 năn 2021: 5 trường hợp hợp được xác định là đúng tuyến theo quy định tại Điều 11 Thông tư 40/2015/TT-BYT ngày 16 tháng 11 năm 2015.

(1) Người có thẻ bảo hiểm y tế đăng ký khám chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám chữa bệnh tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa, hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh.

(2) Người có thẻ bảo hiểm y tế đăng ký khám chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám chữa bệnh tuyến xã chuyển tuyến đến bệnh viện huyện, bao gồm cả các bệnh viện huyện đã được xếp hạng I, hạng II và bệnh viện y học cổ truyền tỉnh (trong trường hợp bệnh viện huyện không có khoa y học cổ truyền).

(3)  Người có thẻ bảo hiểm y tế được bệnh viện tuyến huyện, bao gồm cả bệnh viện đã được xếp hạng I, hạng II và bệnh viện đa khoa, bệnh viện chuyên khoa, viện chuyên khoa, trung tâm chuyên khoa tuyến tỉnh chuyển tuyến đến trung tâm chuyên khoa tuyến tỉnh hoặc bệnh viện đa khoa, bệnh viện chuyên khoa, viện chuyên khoa tuyến tỉnh cùng hạng hoặc hạng thấp hơn.

(4) Trường hợp cấp cứu:

- Người bệnh được cấp cứu tại bất kỳ cơ sở khám chữa bệnh nào. Bác sĩ hoặc y sĩ tiếp nhận người bệnh đánh giá, xác định tình trạng cấp cứu và ghi vào hồ sơ, bệnh án.

- Sau giai đoạn điều trị cấp cứu, người bệnh được chuyển vào điều trị nội trú tại cơ sở khám chữa bệnh nơi đã tiếp nhận cấp cứu người bệnh hoặc được chuyển đến cơ sở khám chữa bệnh khác để tiếp tục điều trị theo yêu cầu chuyên môn hoặc được chuyển về nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu sau khi đã điều trị ổn định.

(5) Trường hợp người bệnh được chuyển tuyến khám chữa bệnh có bệnh khác kèm theo, bệnh được phát hiện hoặc phát sinh ngoài bệnh đã ghi trên giấy chuyển tuyến, cơ sở khám chữa bệnh nơi tiếp nhận người bệnh thực hiện việc khám chữa bệnh đối với các bệnh đó trong phạm vi chuyên môn.

- Từ 1 tháng 3 năn 2021: 8 trường hợp được xác định khám chữa bệnh đúng tuyến theo quy định tại Điều 6 Thông tư 30/2020/TT-BYT ngày 31 tháng 12 năm 2020.

(1) Đến khám chữa bệnh đúng cơ sở khám chữa bệnh ban đầu ghi trên thẻ bảo hiểm y tế.

(2) Thẻ bảo hiểm y tế đăng ký khám chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám chữa bệnh tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện đi khám chữa bệnh tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện khác trong cùng địa bàn tỉnh.

Trường hợp trẻ em chưa có thẻ bảo hiểm y tế do chưa làm thủ tục khai sinh được sử dụng giấy chứng sinh đi khám chữa bệnh.

(3) Đi cấp cứu.

(4) Được chuyển tuyến khám chữa bệnh bảo hiểm y tế theo quy định, bao gồm:

Khám chửa bệnh BHYT tại TP HCM Ảnh: HOÀNG TRIỀU

- Được chuyển tuyến theo quy định tại Điều 10 và Điều 11 Thông tư 40/2015/TT-BYT ngày 16 tháng 11 năm 2015.

- Được chuyển tuyến theo quy định tại khoản 3 Điều 14 Nghị định 146/2018/NĐ-CP ngày 17 tháng 10 năm 2018.

- Được chuyển tuyến theo quy định tại khoản 2 Điều 6 Thông tư 04/2016/TT-BYT ngày 26 tháng 2 năm 2016.

(5) Có giấy tờ chứng minh đang ở tại địa phương khác trong thời gian đi công tác, làm việc lưu động, học tập trung theo các hình thức đào tạo, chương trình đào tạo, tạm trú và khám chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám chữa bệnh cùng tuyến hoặc tương đương với cơ sở đăng ký khám chữa bệnh ban đầu ghi trên thẻ bảo hiểm y tế.

(6) Người có giấy hẹn khám lại trong trường hợp đã được chuyển tuyến.

(7) Người đã hiến bộ phận cơ thể của mình phải điều trị ngay sau khi hiến bộ phận cơ thể.

(8) Trẻ sơ sinh phải điều trị ngay sau khi sinh ra.