Thanh toán chi phí khám chữa bệnh đối với trường hợp tự đi khám chữa bệnh không đúng tuyến

Trong đó, có nội dung từ ngày 1-1-2021, người tham gia bảo hiểm y tế tự đi khám chữa bệnh không đúng tuyến tại các bệnh viện tuyến tỉnh trong phạm vi cả nước, được quỹ bảo hiểm y tế chi trả các chi phí điều trị nội trú theo phạm vi quyền lợi và mức hưởng BHYT như đi khám chữa bệnh đúng tuyến. Cụ thể:

1. Thanh toán chi phí khám chữa bệnh đối với trường hợp tự đi khám chữa bệnh không đúng tuyến tại các bệnh viện tuyến huyện, tuyến tỉnh và bệnh viện tuyến Trung ương, sau đó được chỉ định vào điều trị nội trú:

a) Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 3 hoặc khoản 6, Ðiều 22, Luật Bảo hiểm y tế đối với các chi phí mà người tham gia bảo hiểm y tế được bệnh viện chỉ định nhập viện điều trị nội trú, bao gồm cả các dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh (tiền khám bệnh, xét nghiệm cận lâm sàng, thăm dò chức năng, chẩn đoán hình ảnh…) được chỉ định hoặc thực hiện tại khoa khám bệnh, khoa cấp cứu.

b) Quỹ bảo hiểm y tế không thanh toán các chi phí của đợt khám chữa bệnh ngoại trú đối với trường hợp người tham gia bảo hiểm y tế đã kết thúc khám chữa bệnh ngoại trú, sau đó được chỉ định vào điều trị nội trú hoặc điều trị nội trú ban ngày với cùng một chẩn đoán.

2. Thanh toán chi phí khám chữa bệnh trong trường hợp người tham gia bảo hiểm y tế tự đi khám chữa bệnh không đúng tuyến và được chỉ định điều trị nội trú ban ngày:

a) Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám chữa bệnh nội trú ban ngày đối với các trường hợp người tham gia bảo hiểm y tế tự đi khám chữa bệnh không đúng tuyến tại các bệnh viện tuyến Trung ương hoặc bệnh viện tuyến tỉnh và được chỉ định điều trị nội trú ban ngày theo quy định tại Thông tư số 01/2017/TT-BYT ngày 6-3-2017 và Thông tư số 01/2019/TT-BYT ngày 1-3-2019 của Bộ Y tế về việc thực hiện điều trị nội trú ban ngày tại các cơ sở KCB y học cổ truyền, theo quy định tại điểm a (đối với bệnh viện tuyến Trung ương) hoặc điểm b, khoản 3 và khoản 6, Ðiều 22, Luật BHYT (đối với bệnh viện tuyến tỉnh).

b) Trường hợp người tham gia bảo hiểm y tế được bệnh viện chỉ định điều trị nội trú ban ngày thì được xác định như điều trị nội trú và thực hiện thanh toán chi phí điều trị nội trú ban ngày như đối với các trường hợp điều trị nội trú hướng dẫn tại công văn này.

3. Mức hưởng và mã hóa dữ liệu, ghi chép chi phí khám chữa bệnh trong trường hợp người tham gia bảo hiểm y tế tự đi khám chữa bệnh không đúng tuyến theo quy định tại điểm c, khoản 3, khoản 4 và khoản 6, Ðiều 22, Luật Bảo hiểm y tế:

a) Ðối với người tham gia bảo hiểm y tế tự đi khám chữa bệnh  tại các bệnh viện tuyến huyện quy định tại điểm c, khoản 3, Ðiều 22, Luật Bảo hiểm y tế và tại các bệnh viện tuyến tỉnh theo quy định tại khoản 6, Ðiều 22, Luật Bảo hiểm y tế trong phạm vi cả nước:

- Trường hợp người tham gia bảo hiểm y tế tự đi khám chữa bệnh tại các bệnh viện tuyến huyện quy định tại điểm c, khoản 3, Ðiều 22, Luật Bảo hiểm y tế trong phạm vi cả nước: được quỹ bảo hiểm y tế chi trả các chi phí khám chữa bệnh nội trú và ngoại trú theo mức hưởng như đi khám chữa bệnh đúng tuyến.

Khám chửa bệnh BHYT tại TP HCM Ảnh: HOÀNG TRIỀU

- Trường hợp người tham gia bảo hiểm y tế tự đi khám chữa bệnh tại các bệnh viện tuyến tỉnh theo quy định tại khoản 6, Ðiều 22, Luật Bảo hiểm y tế trong phạm vi cả nước: được quỹ bảo hiểm y tế chi trả chi phí khám chữa bệnhnội trú theo mức hưởng như đi khám chữa bệnh đúng tuyến.

- Người tham gia bảo hiểm y tế tự đi khám chữa bệnh không đúng tuyến quy định tại điểm a của mục này sẽ không được hưởng chế độ không cùng chi trả chi phí khám chữa bệnh như quy định tại điểm c, khoản 1, Ðiều 22, Luật Bảo hiểm y tế; phần chi phí cùng chi trả của người bệnh trong trường hợp tự đi khám chữa bệnh không đúng tuyến không được xác định là điều kiện để cơ quan bảo hiểm xã hội cấp giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm…