Đổi mới quy trình giám định bảo hiểm y tế

Ảnh minh họa.

Quá tải hệ thống giám định bảo hiểm y tế    

Theo Phó Tổng Giám đốc Phạm Lương Sơn, công tác tổ chức thực hiện chính sách, pháp luật BHYT đạt được nhiều dấu ấn quan trọng đặc biệt, hệ thống thông tin giám định BHYT được xây dựng với quy mô hiện đại, kết nối hệ thống cơ sở khám, chữa bệnh trên cả nước, áp dụng tính năng giám định tự động, giúp cho công tác phân tích, tổng hợp thống kê tình hình khám, chữa bệnh BHYT ở từng địa phương cũng như trên phạm vi toàn quốc nhanh, chuẩn xác; công tác điều hành quản lý qua đó kịp thời, sâu sát hơn.

Tuy nhiên hiện nay số người tham gia BHYT, số lượt khám, chữa bệnh, chi phí thanh toán ngày càng tăng, áp lực quản lý ngày càng lớn. Chính vì vậy công tác giám định, quản lý Quỹ BHYT phải hiệu quả hơn, phương pháp, quy trình thực hiện phải ứng dụng công nghệ thông tin tích cực hơn thay vì cách làm vẫn mang nặng tính thủ công. 

 “Hệ thống thông tin giám định BHYT đã được xây dựng tương đối đồng bộ, hiện đại nhưng quan trọng hơn là cách làm tại các địa phương, của từng giám định viên phải đổi mới theo; đổi mới từ tư duy, phương pháp và kỹ năng để làm chủ công nghệ, phát huy tối đa tính năng của hệ thống. Để đạt được mục tiêu này, trước hết mô hình tổ chức, phương pháp, quy trình thực hiện phải được chuẩn hóa sát với thực tiễn hơn, thống nhất về mặt pháp lý” – ông Sơn nói

Thực tế cho thấy từ năm 2011 đến nay, đáp ứng những thay đổi trong thực hiện chính sách BHYT (quy định trong Luật BHYT 2008 và Luật BHYT sửa đổi bổ sung 2014), BHXH Việt Nam đã lần lượt ban hành Quy trình giám định BHYT vào năm 2011 và năm 2015. Đồng thời, đã xin phép Chính phủ được thực hiện phương pháp giám định BHYT tập trung theo tỉ lệ trên toàn quốc từ 1/1/2016.

Tuy nhiên, trong bối cảnh số hồ sơ, chi phí KCB BHYT đề nghị thanh toán gia tăng nhanh (năm 2015 mới khoảng 130 triệu lượt hồ sơ KCB BHYT với chi phí đề nghị thanh toán 50.000 tỉ đồng, thì năm 2017 đã tăng lên gần 170 triệu và gần 90.000 tỉ đồng), nhưng nguồn nhân lực hầu như không có sự gia tăng. Mặc dù được xây dựng trên nền tảng ứng dụng CNTT và phương pháp giám định tập trung theo tỉ lệ, song quy trình giám định theo công văn 1465 mà ngành đang áp dụng cũng bộc lộ những điểm không phù hợp, khó triển khai thực hiện.

Theo tính toán, nếu giám định đủ 30% tổng số hồ sơ bệnh án, thì mỗi năm một giám định viên phải thực hiện khoảng 63.000 hồ sơ, tương ứng 33,5 tỉ đồng...

Đổi mới quy trình

 Xuất phát từ yêu cầu trên, hiện nay BHXH đang xây dựng Đề án đổi mới mô hình tổ chức, phương pháp và quy trình giám định BHYT. 
 “Để có cơ sở xây dựng Đề án, nhóm nghiên cứu của BHXH Việt Nam tiến hành khảo sát đánh giá thực tiễn tại Hà Nội, TP. Hồ Chí Minh - phỏng vấn trực tiếp các cán bộ làm công tác giám định, làm rõ những ưu điểm, hạn chế của quy trình hiện tại. Nghiên cứu, tham khảo kinh nghiệm tổ chức thực hiện giám định BHYT tại Nhật Bản, Hàn Quốc”- ông Phạm Lương Sơn cho biết. 

Cũng theo ông Sơn, trên cơ sở nội dung cơ bản đã được xây dựng, Đề án thí điểm tổ chức, phương pháp và quy trình giám định BHYT dự kiến sẽ triển khai thực hiện từ tháng 5 đến hết tháng 9/2018, tại các tỉnh, thành phố: Hà Nội, TP Hồ Chí Minh, Hải Phòng, Đà Nẵng, Cần Thơ, Nghệ An, Thanh Hóa. 

Về mô hình tổ chức, Đề án đưa ra phương án nêu rõ hơn chức năng nhiệm vụ của phòng giám định tại BHXH các tỉnh, thành phố; chú trọng xây dựng các tổ, bộ phận thực hiện các yêu cầu nghiệp vụ chuyên sâu trong quy trình giám định. Dự kiến tại TP. Hà Nội, TP Hồ Chí Minh sẽ bố trí 2 phòng giám định; phòng 1 thực hiện giám định tổng hợp, tổng hợp chi phí khám, chữa bệnh BHYT (bao gồm các bộ phận: quản lý tổng hợp, quản lý giám sát và phân tích dữ liệu tổng hợp, giám định tổng hợp và chỉ đạo tuyến, quản lý thuốc và vật tư y tế; phòng 2 thực hiện nghiệp vụ giám định tại các cơ sở khám, chữa bệnh (bao gồm các bộ phận: nghiệp vụ giám định tại văn phòng; thường trực và giám định chuyên đề).

Tại các BHXH tỉnh còn lại thực hiện thí điểm (Hải Phòng, Đà Nẵng, Cần Thơ, Nghệ An, Thanh Hóa), bố trí 1 phòng giám định được sắp xếp thành 03 bộ phận; bao gồm: giám định tổng hợp và chỉ đạo tuyến; quản lý thuốc và vật tư y tế; giám định tập trung theo chuyên đề và thường trực tại cơ sở khám, chữa bệnh.

Tương ứng các bộ phận là các nhiệm vụ cụ thể được phân công, bảo đảm thực hiện giám định tổng quát kết hợp chuyên sâu; giám định tự động và chủ động, giám định tập trung và chuyên đề.  

Khanh Lê - Thu Vũ