Bất thường thanh toán BHYT: Bệnh nhẹ hóa nặng

Ông Đàm Hiếu Trung, Phó Giám đốc Trung tâm Giám định BHYT và thanh toán định tuyến khu vực phía Bắc (BHXH Việt Nam), cho biết hệ thống giám định đã phát hiện có tình trạng đề nghị thanh toán dịch vụ kỹ thuật (DVKT) phẫu thuật viêm phúc mạc ruột thừa cao bất thường tại một số bệnh viện (BV).

Kê khống bệnh?

Cụ thể, tại BV Đa khoa (BVĐK) tỉnh Vĩnh Phúc có 371/375 trường hợp phẫu thuật viêm phúc mạc ruột thừa (chiếm tỉ lệ 98,93% trên tổng số các trường hợp viêm ruột thừa); BVĐK huyện Krông Pắk, tỉnh Đắk Lắk có 86/86 trường hợp; Trung tâm Y tế thị xã Thuận An, tỉnh Bình Dương có 62/62 trường hợp; BVĐK khu vực Lục Ngạn, tỉnh Bắc Giang có 147/147 trường hợp.

Tuy nhiên, kiểm tra hồ sơ bệnh án tại các cơ sở khám chữa bệnh trên lại cho kết quả khá bất ngờ. Đơn cử, BVĐK huyện Krông Pắk, 100% số bệnh án được kiểm tra không phải là viêm phúc mạc ruột thừa; Trung tâm Y tế Thuận An có 60/62 trường hợp không phải viêm phúc mạc ruột thừa (kê sai 96,77%); BVĐK khu vực Lục Ngạn có 18/75 trường hợp kê sai; BVĐK tỉnh Vĩnh Phúc có 18/383 trường hợp không đúng. "Viêm phúc mạc ruột thừa là biến chứng khi bệnh nhân bị viêm ruột thừa nhưng đến BV muộn. Mức giá thanh toán của dịch vụ phẫu thuật viêm ruột thừa đơn thuần là 1,4 triệu đồng, viêm phúc mạc ruột thừa có mức giá cao gấp đôi (2,8 triệu đồng). Ngoài ra còn nhiều dịch vụ khác phải đi kèm..." - ông Trung phân tích. Sau khi kiểm tra, toàn bộ chi phí sai sót này đã bị BHXH các tỉnh từ chối thanh toán.

Qua kiểm tra, BHXH Việt Nam phát hiện nhiều bất thường trong thanh toán BHYT

Cũng theo ông Trung, trong 7 tháng năm 2017 tỉ lệ tiền giường bệnh nội trú một số tỉnh, thành cao hơn so với tỉ lệ chung toàn quốc. Đơn cử như tại tỉnh Hậu Giang, có tỉ lệ tiền giường nội trú/tổng chi nội trú là 55,24/117,64 tỉ đồng, chiếm 46,96%; Đồng Tháp là 123,50/293,57 tỉ đồng, chiếm 42,07%; Đắk Nông là 21,08/50,78 tỉ đồng, chiếm 41,51%; Cao Bằng là 42,98/104,38 tỉ đồng, chiếm 41,18%.

Khống chế lượng khám để tăng quyền lợi

Liên quan đến Thông tư số 15 thay thế Thông tư 37 về điều chỉnh giá dịch vụ BHYT trong các cơ sở y tế công lập, ông Lê Văn Phúc, Phó trưởng Ban Thực hiện chính sách BHYT (BHXH Việt Nam), cho biết so với hàng chục ngàn DVKT đang có thì việc giảm giá này rất nhỏ. Hơn nữa, trong nửa số DVKT được giảm giá đó là tiền giường và khám bệnh ở các hạng BV. Tại Thông tư 15 có quy định cơ sở y tế khám quá 65 bệnh nhân/bàn khám thì từ bệnh nhân thứ 66, BHYT không thanh toán giá khám. Nhiều người đã cho rằng quy định này "gây khó" cho các BV, đồng thời khiến bệnh nhân bị thiệt thòi. Tuy nhiên, ông Phúc khẳng định quy định này đang bảo đảm quyền lợi của người bệnh, hướng tới việc chất lượng khám chữa bệnh tốt lên. "Quy trình khám bệnh của Bộ Y tế đã quy định phải khám 5-10 phút mới đạt chất lượng, tìm được bệnh. Nếu BV chỉ khám 2-3 phút thì không bảo đảm. Nếu cơ sở nào đông bệnh nhân thì phải bố trí thêm bàn khám, thêm nhân lực. Nếu không bố trí được thì sẽ hướng dẫn bệnh nhân sang cơ sở khác đầy đủ hơn" - ông Phúc giải thích.

Cũng theo ông Phúc, hiện có nhiều BV đang kê thêm nhiều giường bệnh, có BV kê gấp 2-3 lần số giường theo định mức nhưng nhân lực không tăng. Bên cạnh những BV bảo đảm định mức nhân lực là 1,34 nhân viên/giường bệnh theo đúng quy định nhưng nhiều BV chỉ đạt 0,5-0,6 nhân viên/giường bệnh. Như vậy, các BV đầu tư nhân lực để bảo đảm bệnh nhân được chăm sóc toàn diện lại cũng chỉ thu 200.000 - 300.000 đồng/giường/ngày. Trong khi BV ít nhân lực, không bảo đảm chăm sóc bệnh nhân, người nhà được huy động rất nhiều nhưng vẫn thu đầy đủ. Như vậy là không công bằng. "Quan điểm của BHXH Việt Nam cũng kiến nghị thanh toán theo định mức nhân lực. Đạt nhân lực đến đâu thanh toán đến đó. Thực tế có BV thực hiện đầy đủ quy định về định mức kỹ thuật nhưng có BV lại tiết kiệm, cái phải thay mỗi ngày một lần thì 2-3 ngày mới thay, phòng bệnh không có điều hòa hoặc có nhưng tắt để giảm tiền điện… "Do đó, BHXH Việt Nam kiến nghị những đơn vị nào không thực hiện đầy đủ định mức thì sẽ không được thanh toán tối đa giá DVKT đã quy định" - ông Phúc nói.